車險(xiǎn)理賠材料的審核流程是怎樣的?
車險(xiǎn)理賠材料的審核流程主要包括以下步驟。
首先,保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)保險(xiǎn)合同的有效性進(jìn)行審核,關(guān)注出險(xiǎn)日期是否在保單載明的保險(xiǎn)期間內(nèi),檢查保單繳費(fèi)是否正常、效力是否正常,核查保單復(fù)效情況以及是否存在自始無(wú)效的情形。
其次,核實(shí)出險(xiǎn)人和出險(xiǎn)事故,確認(rèn)被保險(xiǎn)人和投保人身份與合同一致,審查出險(xiǎn)事故是否符合合同責(zé)任條款范圍,判斷是否存在責(zé)任免除條款約定的情形。
再者,審核申請(qǐng)人資格,核實(shí)申請(qǐng)人是否為保單中明確指定的受益人或是否具有依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的資格。
然后,審核理賠申請(qǐng)材料的完整性和真實(shí)性,一方面檢查是否涵蓋理賠項(xiàng)目所需的各種證明材料,另一方面確認(rèn)證明材料的來(lái)源是否合規(guī)、有效。
接下來(lái),判斷是否需要提起調(diào)查,通過(guò)查閱投保資料和理賠申請(qǐng)材料,明確調(diào)查重點(diǎn)并提起調(diào)查,對(duì)于不符合要求或有新疑點(diǎn)的,會(huì)再次提起調(diào)查。
之后,判斷是否需要咨詢核保、保全、法務(wù)部門(mén),審核投保時(shí)的如實(shí)告知情況、保單復(fù)效情況以及保險(xiǎn)責(zé)任爭(zhēng)議等。
再之后,判斷是否需要通知再保險(xiǎn)人,對(duì)于理賠金額較大的案件,會(huì)按照再保險(xiǎn)合同的理賠條款約定通知再保險(xiǎn)公司。
最后,案件審核人做出理賠審核結(jié)論,大致分為正常賠付、協(xié)議賠付、拒絕賠付,并根據(jù)具體情況決定是否解除合同。正常賠付適用于保險(xiǎn)合同有效、申請(qǐng)資料齊全、事實(shí)清楚且申請(qǐng)事由符合合同約定責(zé)任的案件。協(xié)議賠付包括雙方均有過(guò)失或合同條款存在瑕疵等情況,以及通融賠付。拒絕賠付的情形包括合同無(wú)效、事故不在保單有效期間內(nèi)、發(fā)生在等待期內(nèi)、不屬于合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍、適用免責(zé)條款、事故發(fā)生額不足免賠額、虛構(gòu)編造故意制造保險(xiǎn)事故等。若在理賠審核中發(fā)現(xiàn)特定情形,保險(xiǎn)人可解除保險(xiǎn)合同。