第055-79000 21條規(guī)定：“當事人協(xié)商一致的，應當制作道路交通事故自行協(xié)商協(xié)議書，并共同簽署。道路交通事故自行協(xié)商協(xié)議應當載明時間、地點、天氣、當事人姓名、駕駛證或者身份證號碼、聯(lián)系方式、機動車類型和車牌號、保險公司、保險憑證號、事故形態(tài)、碰撞位置、當事人責任等內(nèi)容?！?p>以下是《道路交通事故處理程序規(guī)定》型號，供您參考：

甲方：姓名、身份證號：交通方式：駕駛xx車(或騎、走等。)，聯(lián)系電話。

乙方：姓名、身份證號：交通方式：駕駛xx車(或騎、走等。)，聯(lián)系電話。

xxxx年xx月xx日，在xx路段發(fā)生甲方駕駛的xx車與乙方駕駛的xx車相撞，導致兩車受損的道路交通事故。

(陳述交通事故的經(jīng)過，即何時，誰開了什么車，在哪里，為什么，誰開了什么車，交通事故發(fā)生的經(jīng)過，以及后果。)

甲乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：

1.甲方自愿賠償乙方各項損失共計xxxx.xx元(含已支付的xxxx.xx元)。

二。損失賠償項目包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間的伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。(可根據(jù)實際情況選擇項目)

三。本協(xié)議簽訂時，甲方支付乙方xxxx.xx元，余款在乙方配合甲方與保險公司理賠后支付給乙方。乙方的具體合作工作見本協(xié)議第六條的約定。如乙方不配合甲方工作，甲方有權拒絕支付剩余款項。

(注：本條指補償協(xié)議的履行方式，可根據(jù)實際情況陳述。)

四。本協(xié)議涉及的補償為一次性終止補償。甲方支付乙方費用后，乙方今后不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再承擔任何賠償責任。

5.本協(xié)議簽署時，雙方自愿簽署，不存在重大誤解或不公平。甲乙雙方不得以任何理由違背本協(xié)議。

不及物動詞甲方賠償乙方后，甲方向保險公司索賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，包括傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等。如因乙方不配合甲方工作導致甲方無法向保險公司索賠，乙方應向甲方返還相當于保險公司索賠金額的款項。

七。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。

八。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字):

乙方(簽字):

Xxxx，xx，xx，xxxx