一、理賠的意義

即處理索賠。

二、索賠的意義

1.對(duì)被保險(xiǎn)人(被保險(xiǎn)人)的含義。

(1)損失賠償。

(2)恢復(fù)生產(chǎn)，安頓下來(lái)。

2.對(duì)保險(xiǎn)公司的意義

(1)發(fā)現(xiàn)和檢驗(yàn)展業(yè)承保質(zhì)量。

(2)提高保險(xiǎn)公司的知名度。

(3)識(shí)別保險(xiǎn)欺詐。

(4)發(fā)現(xiàn)商機(jī)，推廣保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

三、理賠原則

1.重合同守信用的原則。

2.堅(jiān)持實(shí)事求是的原則

3.八字主張?jiān)瓌t

主動(dòng)、及時(shí)、準(zhǔn)確、合理

四、車(chē)險(xiǎn)理賠的特點(diǎn)

1.被保險(xiǎn)人的宣傳

2.損失率高，損失范圍小。

3.標(biāo)的物流動(dòng)性強(qiáng)(需要24小時(shí)舉報(bào)受理機(jī)制和龐大高效的稽查網(wǎng)絡(luò))。

4.更大程度上受制于修理廠。

5.道德風(fēng)險(xiǎn)普遍存在(是道德風(fēng)險(xiǎn)的“重災(zāi)區(qū)”)

動(dòng)詞（verb的縮寫(xiě)）理賠流程

受理案件、現(xiàn)場(chǎng)勘查、定損、理賠、核賠、理賠。

實(shí)地調(diào)查

一.現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)

危險(xiǎn)場(chǎng)景：

指交通事故發(fā)生地的車(chē)輛、樹(shù)木、人、牲畜等與事故有關(guān)的物體所占據(jù)的空間及其遺留的痕跡和物證。

根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況，一般可分為：

原始現(xiàn)場(chǎng)

完整地保存了事故發(fā)生后的變化狀態(tài)，可以為事故原因的分析和責(zé)任的認(rèn)定提供依據(jù)。它是最理想站點(diǎn)。

變化場(chǎng)景

指由于自然或人為原因，事故現(xiàn)場(chǎng)原有狀態(tài)發(fā)生改變的事故現(xiàn)場(chǎng)。

還原現(xiàn)場(chǎng)

指根據(jù)事故分析或案件審查的需要，為了再現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)的面貌，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄對(duì)還原的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行重新整理。

變更現(xiàn)場(chǎng)原始狀態(tài)發(fā)生變化的原因分析。

正常原因

搶救傷員

防護(hù)差：被過(guò)往車(chē)輛和行人損壞。

自然因素：風(fēng)、雨、太陽(yáng)、雪。

清除交通堵塞：主要道路和繁忙地區(qū)。

因任務(wù)需要離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)：消防、救護(hù)、保安。

其他正常原因：當(dāng)事人沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。

偽造原因

指當(dāng)事人故意或者指使他人改變現(xiàn)場(chǎng)遺留物的原狀或者為了逃避責(zé)任、毀滅證據(jù)或者嫁禍他人而故意安排的現(xiàn)場(chǎng)。

逃避原因

指當(dāng)事人為逃避責(zé)任駕車(chē)逃逸，導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生變化。

二、調(diào)查準(zhǔn)備

核對(duì)文案：保險(xiǎn)期限、險(xiǎn)種、保險(xiǎn)金額、責(zé)任限額、賠付。

閱讀舉報(bào)記錄。

(1)被保險(xiǎn)人的姓名和保險(xiǎn)車(chē)輛的車(chē)牌號(hào)。

(2)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、處理機(jī)關(guān)和損失情況概述。

(3)被保險(xiǎn)人、司機(jī)和當(dāng)事人的電話(huà)號(hào)碼。

攜帶調(diào)查數(shù)據(jù)和工具。

(1)資料：事故報(bào)告表、報(bào)告表復(fù)印件、理賠申請(qǐng)表、報(bào)案記錄、現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄、理賠通知書(shū)、查詢(xún)記錄、事故車(chē)輛損失確認(rèn)書(shū)。

(2)工具：筆記本電腦、數(shù)碼相機(jī)、手電筒、卷尺、砂紙、鋼筆、筆記本等。

三、調(diào)查內(nèi)容

發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)的時(shí)間。

找出危險(xiǎn)位置。

了解出險(xiǎn)車(chē)輛的情況。

了解司機(jī)的情況。

查明事故原因。

搶救和整理受損財(cái)產(chǎn)。

核實(shí)損失。

四、調(diào)查方法

沿車(chē)輛行駛路線(xiàn)的偵察方法：事故痕跡必須清晰。

由內(nèi)向外調(diào)查法：適用于事故現(xiàn)場(chǎng)范圍小、痕跡和物體集中、事故中心明確的情況。

由外向內(nèi)調(diào)查法：適用于范圍較大、痕跡分散的事故現(xiàn)場(chǎng)。

四種分段調(diào)查方法：適用于大范圍的事故現(xiàn)場(chǎng)。

動(dòng)詞（verb的縮寫(xiě)）調(diào)查工作

收集物證

犯罪現(xiàn)場(chǎng)攝影

現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量

畫(huà)一個(gè)網(wǎng)站地圖

填寫(xiě)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)記錄。

六、收集物證

收集物證的意義

物證是分析事故原因和責(zé)任的最客觀依據(jù)。

收集物證是現(xiàn)場(chǎng)勘查的核心工作。

各種勘探技術(shù)、方法和手段都是為了收集物證。

物證的類(lèi)型

分散的物體、附件和痕跡

普通物證

角度：上下左右

照明：正光、側(cè)光、背光。

取像：取景略有重疊，拍攝距離和光圈一致。

E.共跡拍攝

碰撞痕跡，擦傷痕跡，骨折痕跡，剎車(chē)拖痕，血漬和細(xì)小的痕跡。

八、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量

A.測(cè)量方向

方向：高速公路方向

直線(xiàn)：中心線(xiàn)和北向之間的角度。

彎曲：直線(xiàn)中心線(xiàn)與北方向的夾角和彎曲前的彎曲半徑。

距離：選擇固定點(diǎn)作為基準(zhǔn)點(diǎn)，如里程碑、標(biāo)桿等。

B.設(shè)置站點(diǎn)

定位方法：三點(diǎn)法、垂直法、極坐標(biāo)法。

C.測(cè)量路況

寬闊的路面和路肩

D.測(cè)量車(chē)輛的位置

輪胎外緣中心點(diǎn)與地面和道路邊緣之間的垂直距離。

E.測(cè)量制動(dòng)標(biāo)記

F.測(cè)量接觸位置：高度和面積

G.測(cè)量其他車(chē)、人、物的痕跡。

九、繪制現(xiàn)場(chǎng)圖

圖紙要求

可以不工整，但內(nèi)容一定要完整，尺寸數(shù)字要準(zhǔn)確，物體的位置、形狀、大小、距離基本成正比。

繪圖步驟

A.選擇比例

B.畫(huà)一個(gè)輪廓

C.畫(huà)一輛車(chē)

D.標(biāo)準(zhǔn)尺寸

e次要處理：立體圖、剖面圖、局部放大圖、文字添加。

F.先檢查一下

G.簽名后：起草人、審核人、當(dāng)事人和見(jiàn)證人。

車(chē)輛損壞評(píng)估

固定損失的基本原則：

只有這個(gè)保險(xiǎn)事故的損失。

區(qū)別：本事故造成的損失和非本事故造成的損失。

正常維修損失和保險(xiǎn)事故損失

到底能不能修好？

可以局部修復(fù)，不能整體修復(fù)

可以更換零件，而不需要更換組件。

準(zhǔn)確確定工時(shí)成本

準(zhǔn)確把握重置價(jià)格

損失確定程序

選擇兩個(gè)損失理算員進(jìn)行工作。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄，確定事故損壞部位和接頭損壞部位。

對(duì)損壞部分進(jìn)行登記(登記順序：從前到后，從左到右，從外到內(nèi)，根據(jù)總成分，適當(dāng)靈活)

確定維護(hù)計(jì)劃

確定工時(shí)成本

確定材料成本

簽署“車(chē)輛損失確認(rèn)書(shū)”

工廠選擇和維修

注意固定損失

(1)事故損失和非事故損失。

目的：避免重復(fù)估價(jià)和賠償。

判斷依據(jù)：事故現(xiàn)場(chǎng)痕跡。

這次事故：有新的剝落漆痕和新的金屬劃痕；

不是這次事故：有油污和鐵銹。

正常維修與事故損失的界限。

目的：保險(xiǎn)人只能承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任造成的損失。

常見(jiàn)的正常保養(yǎng)損失：剎車(chē)失靈、機(jī)械故障、爆胎、零件腐蝕、老化、變形、開(kāi)裂等。

注：因上述原因已構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任的，對(duì)事故損失負(fù)責(zé)，對(duì)非事故損失不負(fù)責(zé)。

(3)事故損失堅(jiān)持盡可能修復(fù)的原則。被保險(xiǎn)人或第三方因修理提出擴(kuò)大修理范圍或要求更換的，超出的費(fèi)用由被保險(xiǎn)人或第三方承擔(dān)，并在損失確認(rèn)書(shū)中注明。

(4)經(jīng)保險(xiǎn)人同意，鑒定事故車(chē)輛損失原因的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。

(5)受損車(chē)輛解體后，如發(fā)現(xiàn)仍有因本次事故損失的零部件未受損，可追加修理項(xiàng)目和費(fèi)用。

受損車(chē)輛未經(jīng)保險(xiǎn)人同意由被保險(xiǎn)人修理的，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定修理費(fèi)用或拒絕賠償。

重置殘值要合理定價(jià)，如果被保險(xiǎn)人接受，從定損金額中扣除；如果被保險(xiǎn)人不愿意接受，保險(xiǎn)人有權(quán)處理。

更換和維修原則

1.質(zhì)量和生命保證的原則

修理后零件的使用壽命應(yīng)達(dá)到新零件使用壽命的80%以上，并與整車(chē)使用壽命相匹配。

2.合理修理費(fèi)用原則

(1)價(jià)值較低，修復(fù)費(fèi)用不應(yīng)高于新價(jià)的30%；

(2)中等價(jià)值，一般修理費(fèi)用不應(yīng)高于新零件價(jià)格的50%；

總成的修理費(fèi)用不得大于新零件價(jià)格的80%。

3.確保行車(chē)安全的原則

安全相關(guān)零件損壞變形后，如果不具備探傷條件且不可能

在確定市政設(shè)施損失時(shí)，要注意這類(lèi)事故損失的特點(diǎn)，即市政部門(mén)對(duì)肇事者要求的賠償具有懲罰性和間接性。

因此，在定損過(guò)程中，定損員要分清第三方的索賠哪些是直接損失，哪些是間接費(fèi)用，哪些是罰款。同時(shí)，為了使定損合理，定損人員要準(zhǔn)確掌握和收集局部損壞的制造費(fèi)用、安裝費(fèi)用和賠償標(biāo)準(zhǔn)。

修復(fù)道路和設(shè)施的損壞

車(chē)輛傾覆后，容易刮傷路面，燃油污染路面。很多情況下，路政部門(mén)要求對(duì)路面特別是公路路段進(jìn)行補(bǔ)償。設(shè)施(護(hù)欄等。)道路兩側(cè)也可能因碰撞而損壞。對(duì)于上述損失，保險(xiǎn)人有責(zé)任與被保險(xiǎn)人一起與公路部門(mén)協(xié)商損失。

因?yàn)榈缆泛驮O(shè)施的修復(fù)是由路政部門(mén)組織的，所以很難通過(guò)招投標(biāo)的形式來(lái)確定損壞情況。損失核定以路政部門(mén)為主，但定損人員必須掌握公路養(yǎng)護(hù)和設(shè)施修復(fù)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，定損范圍僅限于直接受損部分。

路基路面塌陷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，要視情況而定。如果是由于允許載重噸位和車(chē)輛通行造成的路基路面塌陷，則不在賠償范圍內(nèi)；如果車(chē)輛嚴(yán)重超載，超過(guò)車(chē)輛允許噸位，由此造成的路基路面損失由被保險(xiǎn)人自行賠償，不在保險(xiǎn)公司賠償范圍內(nèi)。

農(nóng)田作物

車(chē)輛傾覆可能對(duì)路邊農(nóng)田的農(nóng)作物(青苗)造成損害，這部分損失可參照當(dāng)?shù)赝?lèi)農(nóng)作物的畝產(chǎn)量計(jì)算確定。

建筑施工

在核定建筑物損失方面，除了要求定損人員掌握相關(guān)建筑知識(shí)(建筑材料費(fèi)、人工費(fèi))外，在定損方面最好采取招標(biāo)的形式。請(qǐng)當(dāng)?shù)厥┕挝煌稑?biāo)維修費(fèi)用預(yù)算，這樣一方面方便準(zhǔn)確定損，另一方面更容易說(shuō)服第三方(受害者)接受維修方案。

一般來(lái)說(shuō)，各個(gè)城市對(duì)綠化樹(shù)木和草坪都有規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和處罰標(biāo)準(zhǔn)。

第三方汽車(chē)上的貨物損壞

在第三方定損中，實(shí)際定損成本與第三方向被保險(xiǎn)人要求的賠償成本之間往往存在一定差距。定損人員應(yīng)向被保險(xiǎn)人說(shuō)明清楚，只能賠償對(duì)第三者造成實(shí)際損害的直接損失，超出部分(如間接損失、違約金、第三者的無(wú)理要求等)由被保險(xiǎn)人和第三者協(xié)商處理。

對(duì)隨車(chē)攜帶物品的損失，應(yīng)會(huì)同被保險(xiǎn)人及相關(guān)人員逐項(xiàng)清理受損物品，確定損失數(shù)量、程度和金額。在確定損失金額時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持保險(xiǎn)利益原則，注意事故發(fā)生時(shí)標(biāo)的物的價(jià)值，確保體現(xiàn)賠償原則。

在查勘和確定船上貨物損失時(shí)，應(yīng)掌握以下原則：

A.立即派人去現(xiàn)場(chǎng)。

B.定損員在查勘確定車(chē)上貨物受損情況時(shí)，只需統(tǒng)計(jì)受損貨物數(shù)量，分類(lèi)確定其受損程度即可。保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)因丟失或搶劫造成的貨物損失。

C.在征得公司領(lǐng)導(dǎo)同意后，易腐易腐物品應(yīng)盡快在現(xiàn)場(chǎng)處理。

D.為確定機(jī)電設(shè)備的損壞程度，應(yīng)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)進(jìn)行技術(shù)鑒定。機(jī)電設(shè)備堅(jiān)持以修定損的原則。如果零件可以更換，但總成不可以更換，通常不容易做出報(bào)廢決定。確實(shí)達(dá)到報(bào)廢水平且無(wú)修復(fù)和回收可能的

(3)案情簡(jiǎn)單，事故原因清楚，保險(xiǎn)責(zé)任明確，損失易于確定。

(4)損壞部件可一次性核實(shí)，事故損失金額在5000元以?xún)?nèi)。

(5)損壞的零件可以根據(jù)公司的詢(xún)價(jià)報(bào)價(jià)系統(tǒng)準(zhǔn)確定價(jià)。

2.疑難病例

疑難案件分為爭(zhēng)議案件和疑點(diǎn)案件。

爭(zhēng)議案件是指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人對(duì)條款理解有異議或責(zé)任認(rèn)定有爭(zhēng)議的案件。實(shí)踐中應(yīng)通過(guò)集體討論、聘請(qǐng)專(zhuān)家論證、向上級(jí)公司請(qǐng)示等方式解決，以保證案件的順利辦理。

存疑案件是指要素不全、定損過(guò)程中存在疑點(diǎn)或與客戶(hù)協(xié)商一致的索賠。

疑難案件的調(diào)查有四種形式：

首先，查勘定損人員對(duì)查勘定損過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)案件，通過(guò)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人、證人、做好記錄等方式進(jìn)行調(diào)查，疑點(diǎn)問(wèn)題必須調(diào)查落實(shí)；

其次，客服中心綜合崗?fù)ㄟ^(guò)熟悉案情、擬定調(diào)查方案、實(shí)施調(diào)查等方式，對(duì)賠償案件制作、審批過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)案件進(jìn)行調(diào)查。

三是對(duì)群眾舉報(bào)的騙賠、錯(cuò)賠、假賠案件，由紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)或?qū)ｉT(mén)人員進(jìn)行調(diào)查；

四是客服中心綜合崗對(duì)重大傷害案件的調(diào)查。

3.取消案件

撤銷(xiāo)案件是指被保險(xiǎn)人報(bào)案、立案后未行使保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，導(dǎo)致案件無(wú)效、撤銷(xiāo)的案件。分為超過(guò)請(qǐng)求權(quán)時(shí)效的撤銷(xiāo)和主動(dòng)放棄請(qǐng)求權(quán)的撤銷(xiāo)兩種情況。

業(yè)務(wù)處理中心將在2年期限屆滿(mǎn)前10天為超出理賠時(shí)效的注銷(xiāo)情況，即被保險(xiǎn)人自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出理賠的情況，出具《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)結(jié)案催告、注銷(xiāo)通知書(shū)》的號(hào)碼。被保險(xiǎn)人未提出索賠的，報(bào)營(yíng)業(yè)管理部后予以注銷(xiāo)。

對(duì)于主動(dòng)放棄理賠取消權(quán)的情況，被保險(xiǎn)人應(yīng)在業(yè)務(wù)處理中心出具《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)結(jié)案催告、注銷(xiāo)通知書(shū)》后，在回執(zhí)欄簽署放棄理賠意見(jiàn)。向營(yíng)業(yè)管理部報(bào)告后撤銷(xiāo)。

4.拒絕支付賠償案件

在某些情況下，根據(jù)《保險(xiǎn)法》和《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)條款》的相關(guān)規(guī)定，不屬于賠償范圍的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)拒賠。拒不賠償?shù)陌讣仨氂写_鑿的證據(jù)和充分的理由。拒賠前，應(yīng)向被保險(xiǎn)人明確說(shuō)明理由，認(rèn)真聽(tīng)取并向被保險(xiǎn)人說(shuō)明。拒絕分為立案前拒絕和立案后拒絕。

立案前拒賠是指在受理舉報(bào)時(shí)，根據(jù)核對(duì)清單信息，對(duì)超過(guò)保險(xiǎn)期限、未投保等明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情形，明確告知舉報(bào)人拒賠理由的一種拒賠情形。

立案后拒賠是指在案件成立后，客服中心查勘定損人員經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，或者業(yè)務(wù)處理中心在理賠過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不屬于理賠責(zé)任，業(yè)務(wù)管理部最終核準(zhǔn)確定應(yīng)當(dāng)拒賠，拒絕賠付。

5.預(yù)付案例

預(yù)付案件是指一些特殊的案件，需要預(yù)先支付部分賠償金。常見(jiàn)的提前還款情況包括兩種情況：

可以確定最低預(yù)付金額的案件和重大索賠預(yù)付案件。

最低金額可以預(yù)先確定的情形，是指根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求及有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)不能確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的金額的，應(yīng)當(dāng)支付最低金額的賠償金

(1)代位求償必須是保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

(2)代位求償權(quán)是《保險(xiǎn)法》和《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)條款》規(guī)定的保險(xiǎn)人的權(quán)利。根據(jù)權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則，代位求償金額應(yīng)在保險(xiǎn)金額內(nèi)，并根據(jù)實(shí)際情況轉(zhuǎn)讓被保險(xiǎn)人的全部或部分權(quán)益。

(3)代位求償后，一定要注意債權(quán)債務(wù)的法律限制。

7.受損材料的處理

損壞物資的處置是指車(chē)輛損壞重置、全損殘值和被盜車(chē)輛的處置。